«La sanità tedesca? Ottima, ma budget e burocrazia condizionano le prestazioni dei medici»

É un piovoso mercoledì mattina, quando il dottor Michele Tortarolo ci riceve nel suo accogliente studio a Neukölln, zona sud di Berlino. Sarebbe il suo giorno libero, ma telefono e citofono non accennano a fare silenzio. Oggi la sua segretaria non c’è e così sta a lui esordire regolarmente all’apparecchio  con un «Praxis Herrn Tortarolo, guten Tag». Il tedesco lui lo parla bene, ma non ce n’è bisogno. Dall’altra parte, almeno nell’80% dei casi, come ci dirà lui più avanti, sono sempre italiani. C’è chi chiama per un mal di pancia, chi vorrebbe prenotare delle analisi del sangue, chi ha bisogno di una ricetta. Lui si rivolge a tutti in modo disponibile e porge garbatamente i suoi omaggi con un accento campano solo lievemente sbiadito dagli anni.

Sì, perché Michele Tortarolo, nato nel 1950 a Pompei, non vive più in Italia da ormai 34 anni, molti dei quali spesi in Germania. Ematologo, esperto di agopuntura e dal 2003 anche medico generalista, ha ripartito la sua carriera soprattutto tra Napoli e Berlino, vivendo anche un anno, il 1990, a Pechino. Buddista, vegetariano («ma solo con la carne, il pesce lo mangio»), appassionato di discipline orientali, poliglotta (oltre a tedesco e italiano, parla spagnolo, inglese e un po’ di francese) e grande fan della musica elettronica («sono un vecchio frequentatore del Berghain, una o due volte l’anno ci faccio ancora un salto») indubbiamente non incarna il profilo del professionista italiano tutto casa e lavoro.

Nel suo ambulatorio, in 13 anni di attività, sono passate migliaia di pazienti, la maggior parte italiani. Espatriare non è facile. Ancora meno lo è affrontare un problema di salute, tra difficoltà linguistiche ed un sistema sanitario sorretto da un’assicurazione, la Krankenversicherung, di cui spesso non si è ancora in possesso. Il dottor Tortarolo queste cose le osserva da anni. Il suo, dunque, è un punto di vista privilegiato sulla comunità italiana a Berlino.

Quali sono le differenze più grandi tra sistema sanitario italiano e tedesco?

Qui  si cerca sicuramente molto di più di gestire i pazienti tramite gli ambulatori. Gli ospedali servono quasi solo a ospedalizzare. In pronto soccorso si va solo per le emergenze. Se uno straniero si presenta per un banale mal di pancia, chiaramente non lo possono rifiutare, ma di certo non fanno i salti di gioia. Lo dico e lo ripeto continuamente ai miei assistiti: per situazioni non gravi, specie di notte, bisogna chiamare l’Ärztliche Bereitschaftsdienst al 31 00 31, che fornisce assistenza a domicilio. Magari con un po’ di ritardo, ma vengono sempre. E così si evita di andare a ingolfare inutilmente il sistema ospedaliero. Negli anni, poi, ho sperimentato che in Germania molte cose funzionano bene, il sistema è efficiente anche a Berlino, che indubbiamente non è una città ricca, ma nemmeno qui è tutto perfetto: la sanità tedesca è una macchina gigantesca e complicatissima.

Quali i problemi ha riscontrato più spesso?

Anche qui esistono corporativismo e poteri consociativi: si parla tanto di baronato in Italia, ma ho avvertito il peso della gerarchia molto di più quando sono arrivato qui negli anni ’80 che quando ero a Napoli; per i tedeschi, tecnicamente, io non sono nemmeno Doktor Tortarolo, ma Herr Tortarolo poiché in Germania, per definirsi dottore, bisogna aver terminato un dottorato di ricerca. Anche in Germania poi, come in Italia, si fanno riforme sanitarie ogni anno, e mediamente sono una più disastrosa dell’altra; le Krankenkasse, ai cui vertici ci sono autentici squali, hanno un potere straordinario e le Kassenärztliche Vereinigungen, le associazioni dei medici, sono  percorse al loro interno da feroci lotte politiche.

Il miglior pregio e il peggior difetto della sanità tedesca?

Il miglior pregio è che l’assistenza, nel complesso, viene garantita a tutti, anche a chi non ha l’assicurazione, ai poveri, ai rifugiati. Negli altri paesi europei, mediamente, non si trova questo livello di medicina sociale. Il peggior difetto è, come accennavamo, la burocrazia mastodontica, kafkiana, oltre a dei limiti di budget  asfissianti che, talvolta, vanno a scapito della qualità del trattamento. Noi dobbiamo essere wirtschaftlich, zweckmäßig, ausreichend (economi, commisurati all’obiettivo, adeguati, nda). Se non ci atteniamo a questi parametri, scatta il Regress (rivalsa, nda): una volta superato il budget, ne devo rendere conto e, nel caso in cui non ci riesca, l’importo mi viene detratto. Questa austerità ad ogni costo, l’idea che non si possa sforare mai, indipendentemente dalle ragioni per cui lo si sta facendo, è un po’ la malattia della Germania. Il deficit non è mai ammesso, e questo può davvero essere un fattore che mette il nostro lavoro a dura prova e, a volte, non ci consente di scegliere ciò che è meglio per i nostri pazienti. Non parlo soltanto degli ambulatori; in Germania molti ospedali beneficiano di partecipazioni private e in quel caso anche per loro il primo imperativo è il Profit.

É vero, come si sente talvolta tra gli italiani, che chi non è coperto da assicurazione sanitaria tedesca riceve un trattamento peggiore negli ambulatori berlinesi, nonostante la tessera sanitaria europea?

Qualche volta ho sicuramente sentito di pazienti italiani a cui è stato chiesto di pagare la prestazione nonostante la tessera sanitaria europea. Resto sempre perplesso quando succedono queste cose: tutti i pazienti con tessere sanitarie EU non devono pagare affatto. Ci sono chiaramente delle eccezioni: non si può andare appositamente in Germania per farsi curare e, in caso di prestazioni particolarmente costose, il sistema tedesco può verificare precauzionalmente che lo stato italiano lo rimborserà; ma, in tutti gli altri casi, si deve semplicemente compilare un modulo e poi lo stato tedesco provvede a rivalersi sul sistema sanitario italiano. Certo, la validità della tessera sanitaria europea tecnicamente è temporanea (dopo 6 mesi di residenza abituale si dovrebbe possedere un’assicurazione sanitaria tedesca, nda). Ma, come per molte questioni legate all’Europa unita, si tratta di una zona grigia: è una tessera nata per le urgenze, però poi le sue funzioni si sono gradualmente estese. Al momento, ad esempio, nessuno mi ha mai messo per iscritto quali prestazioni posso effettivamente garantire a chi me la esibisce. Col tempo, credo, la situazione potrà solo migliorare e le normative si uniformeranno, ma per ora regna ancora un po’ di confusione sotto al cielo: normalmente medici e farmacie sono molto disponibili e, volenti o nolenti, devono offrire prestazioni gratuite e farmaci a prezzo ridotto ai cittadini stranieri UE. Io con le farmacie qui a Neukölln ormai non ho più problemi: una volta rilasciata la ricetta, loro si limitano a far pagare il ticket, che il paziente disponga di assicurazione tedesca o meno. Ma se si va in qualche zona periferica della ex Berlino est, dove magari non parlano bene inglese e non sono abituati a questi problemi da città globalizzata, non escludo che la situazione possa essere diversa. Comunque la carta – lo dico sempre ai miei pazienti – va sempre esibita e deve essere necessariamente accettata: i diritti non possono essere violati, ma prima di tutto bisogna esserne consapevoli. Poi è chiaro, indipendentemente dalla tessera sanitaria che si ha, certe prestazioni non sono coperte e vanno pagate comunque: ad esempio le analisi del sangue, a meno che non si superino i 35 anni di età o non ci sia stata una diagnosi di sospetto diabete, non sono gratuite nemmeno se si è iscritti alla Krankenkasse. A volte alcuni pazienti vengono da me e vorrebbero la prescrizione per farle gratis, giusto per effettuare un check: ecco, in questi casi semplicemente non hanno capito come funziona. Da questo punto di vista la barriera linguistica incide molto, specie con i pazienti più anziani che non parlano nè tedesco nè inglese. Un altro grande problema lo sto constatando negli ultimi tempi con l’associazione della tessera sanitaria italiana a quella tedesca: la foto sulla carta tedesca, ormai, è obbligatoria e per noi ambulatori, tra pazienti che dimenticano di inviarla e impiegati della Krankenkasse che la perdono o sono in ritardo, ciò comporta un’enorme mole aggiuntiva di lavoro amministrativo e tanti disservizi, visto che ormai è tutto computerizzato e, senza dati digitali, io potrei anche chiudere, non essendo in condizione nemmeno di fare una ricetta.

Chi sono i suoi pazienti?

Nel 2003, quando sono arrivato a Neukölln, avevo un pubblico molto composito, in maggioranza tedesco. Dopo 12 anni la situazione si è completamente rovesciata e riscontro una schiacciante preponderanza italiana. Non ho mai elaborato una statistica accurata ma, a occhio e croce, direi 80% italiani e 20% resto del mondo, dunque non solo tedeschi ma anche danesi, francesi, inglesi, e così via. Per fortuna la mia segretaria parla anche italiano (ride)! Anche la composizione interna dei pazienti italiani si è modificata nel corso degli anni: l’italiano che viene a Berlino non è più soprattutto, come un tempo, meridionale, cuoco e pizzaiolo. Ormai ci si trasferisce anche dal Veneto e dalla Lombardia, ed emigrano intere famiglie che esportano le attività più svariate, ma anche giovani con un elevato livello di istruzione che in Italia non riescono a trovare una loro dimensione, e che qui invece fanno ricerca universitaria, imparano il tedesco o magari cominciano semplicemente a lavorare in un call center e poi si fanno strada, approfittando della maggiore mobilità sociale. In generale, rispetto alla omogeneità di venti o trent’anni fa, oggi, tra gli italiani a Berlino, riscontro una composizione sociale estremamente variegata da un punto di vista economico, sociale e culturale. Nel complesso è davvero una clientela molto gradevole, aspetto che sicuramente rende più interessante il mio lavoro.

Qual è la richiesta più singolare che un paziente le abbia mai fatto?

Normalmente, come dicevo, mi trovi molto bene con i miei pazienti, in tredici anni a Neukölln mi saranno capitate due o tre discussioni. A volte si crea qualche polemica con chi vuole a tutti i costi trattamenti di medicina alternativa. Che io apprezzo molto, ma quando servono. Per cui in questi casi rispondo sempre: ma perchè non facciamo prima un bel controllo preliminare? Forse però la discussione più surreale di tutte l’ho avuta con una coppia vegetariana italiana, che pretendeva una prescrizione per delle analisi del sangue gratuite (ferro e vitamina B12) sulla base della sua scelta alimentare. Ho provato a ribattere che la Krankenkasse non copre casi del genere e che il sistema tedesco non può tenere conto dello stile di vita del paziente nello strutturare la sua politica sanitaria. Non l’avessi mai fatto: hanno cominciato a urlare, dicendo che era uno scandalo e che non sarebbe finita lì. Io sono davvero molto paziente, ma quella volta non ho potuto fare altro che accompagnarli gentilmente alla porta.

Lei vede ogni giorno tanti expat: com’è il suo giudizio complessivo sugli italiani che popolano Berlino?

Davvero molto positivo: vedo tanta energia, competenza, capacità imprenditoriale, desiderio di imparare il tedesco e di integrarsi. In base alla mia esperienza le persone che, dopo un periodo fisiologico di rodaggio, non si realizzano a Berlino e si perdono nei meandri dei job center sono davvero una minoranza. Molti ragazzi in realtà, trasferendosi, non cercano solo una possibilità lavorativa che in Italia è negata. Spesso fuggono anche dalla provincia, da realtà percepite come asfissianti. Cercano un ampliamento dei loro orizzonti, vogliono vedere un po’ di mondo e secondo me fanno molto bene a tuffarsi. Berlino è la città giusta per sperimentare, lo era già negli anni ’80 quando ci sono venuto io e la mobilità internazionale non era così scontata. La Germania è stato indubbiamente il paese che mi ha aperto di più le braccia, per questo l’ho scelta, anche se non sapevo una parola di tedesco. Ma la lingua si impara, basta un minimo di determinazione. Spesso, devo dire, i miei pazienti sono male informati sul loro diritto alla salute e sul funzionamento del sistema sanitario in genere. La giungla della burocrazia tedesca di certo non aiuta, ma moltissimo incide anche la barriera linguistica. Tanti infatti, nonostante gli sforzi, parlano poco o nulla in tedesco: non vuole essere un rimprovero, solo la constatazione di un dato di fatto che costituisce un grosso ostacolo, anche nelle relazioni con i miei colleghi tedeschi, normalmente molto disponibili e competenti. Un buon dialogo è decisivo per dissolvere le diffidenze e instaurare un rapporto medico-paziente basato sulla fiducia.

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Come è entrata Berlino nel suo percorso professionale e di vita?

Sono originario di Pompei, una cittadina dal glorioso passato in cui però, negli anni della mia giovinezza, c’era davvero poco da fare per un ragazzo assetato di vita, di teatro, di musica elettronica. Anche mio padre era un dottore, il classico medico di provincia che andava nelle campagne e tornava a casa stanco e con i vestiti sporchi. Faceva una vitaccia. Io sono stato molto fortunato rispetto a lui. Ho studiato ematologia a Napoli e a Roma, cominciando come assistente ordinario all’ospedale San Gennaro dei Poveri. La svolta c’è stata nel 1981, quando ho vinto uno Stipendium alla Freie Universität, dove dovevo occuparmi di un progetto sulle cellule staminali. Ma non è stato amore a prima vista: non mi trovai bene, il lavoro non mi piaceva e me ne tornai a casa. Napoli però mi stava sempre stretta, così nel 1987 mi licenziai e mi presi un anno e mezzo di pausa, tornando nuovamente a Berlino. Qui mi avvicinai al Tai Chi e ad altre discipline orientali e cominciai dunque ad accarezzare la decisione di trasferirmi in Cina. Nel ’90, dunque, trascorsi un anno a Pechino, dove imparai anche l’agopuntura, che ho poi praticato a lungo una volta tornato in Germania.

E poi com’è finito a Neukölln?

Le cose sono cambiate intorno al 2000, quando c’è stata una grande crisi per l’agopuntura e ho dovuto di conseguenza reinventarmi. Lo stato tedesco non riconosceva la mia specializzazione italiana in ematologia ma, anche grazie alla disponibilità di alcuni impiegati della Ärztekammer, sono riuscito a farmi riconoscere la specializzazione in medicina generale. Naturalmente ho dovuto rimettermi sui libri, ma di fatto la pratica e l’aggiornamento costante sono il pane quotidiano di ogni buon medico. Insomma, nel 2003 sono ripartito da zero a Neukölln come generalista. Ho preso questo posto, che era l’abitazione di un rigattiere ed era veramente in condizioni pessime, e l’ho rimesso a nuovo. Ho ottenuto così la Niederlassung (l’autorizzazione per l’apertura di uno studio medico, nda) ed eccomi qua: il mio lavoro mi piace, e cerco di farlo al meglio fiancheggiando anche l’omeopatia e provando a non riempire i pazienti con troppi farmaci. Oggi, in particolar modo in Germania (sede di un colosso come la Bayer, nda), c’è un interesse delle case farmaceutiche che è spaventoso,

Cosa ama di Berlino?

La grande atmosfera di tolleranza che si respira qui e che talvolta raggiunge dei picchi veramente impensabili altrove. In città ci sono dei posti allucinanti, che esistono davvero solo a Berlino: è mai stato al Berghain (scoppia a ridere)? E poi Berlino è una città estremamente cosmopolita: quante nazionalità convivono insieme, nonostante le comprensibili difficoltà dei processi di integrazione? E ancora, Berlino offre tantissimo da un punto di vista culturale, è piena di verde e di iniziative di ogni genere. Certo, attualmente la città vive uno sviluppo vorticoso, sono aumentate criminalità e speculazione immobiliare e lo spirito di molti luoghi rischia di essere travolto dall’omologazione commerciale. Ma anche così, Berlino resta sempre una città con importanti forme di dissenso critico e con un equilibrio tra libertà e sicurezza ancora accettabilissimo. Dove lo trova un equivalente tra le capitali europee? Sono tutte molto più care, meno sicure e meno tolleranti.

Cosa, invece, dopo 34 anni di Germania, ancora non riesce proprio a sopportare?

Berlino non è una città molto gentile. Sta imparando, ad esempio ora si parla inglese molto più comunemente, mentre prima era un disastro. Il turismo di massa e il conseguente atteggiamento più accogliente sono un fenomeno tutto sommato recente. Prima, se si entrava in un negozio, non c’era un minimo di savoir-faire. La rudezza berlinese, la cosiddetta Berliner Schnauze, può risultare fastidiosa: io ad esempio non mi ci sono mai abituato. Bisogna essere molto determinati qui, anche in un Behörde (ufficio pubblico, nda). Ma se non si conosce bene la lingua e non si è sicuri del fatto proprio, è facile uscirsene intimiditi. E poi, beh, mediamente i tedeschi non sono molto flessibili, vogliono avere tutto sotto controllo, ragionando però talvolta in modo monolitico. Questo atteggiamento funziona in certi settori, ma in altri può limitare la creatività e l’innovazione. Anche sul mito dell’infallibile precisione tedesca, dopo anni, ho cominciato a nutrire qualche dubbio: nel complesso è veritiero, ma i casini li fanno anche loro, basti pensare alla figuraccia del nuovo aeroporto Willy Brandt o alla confusione con le foto delle tessere sanitarie di cui parlavo prima. Ah, e banalmente non mi abituerò mai al grigiore del meteo e della cucina berlinese. Però devo dire che nel resto della Germania si mangia meglio e che mi salva la straordinaria varietà di cucina etnica disponibile in città. Mia moglie, che è tedesca, ha anche imparato a fare la parmigiana e ogni tanto mi chiede quando andiamo in Italia a farci una mangiata come si deve. Ma dopo 35 anni noto i vantaggi per la salute di una dieta più rigorosa e meno opulenta, come quella che conduco qui.

Le manca mai l’Italia?

In Italia ho due figli grandi, frutto del mio primo matrimonio, ma è più facile che vengano loro a trovare me. I miei genitori sono morti in Germania, riposano al cimitero di Südstern, quindi a Pompei non ho più un punto di riferimento fisso, una casa tutta mia. In Italia vado spesso in vacanza e le mie radici non scompariranno mai, naturalmente, anche se ormai avverto una sorta di estraneità anche quando scendo in Campania. Quando si vive all’estero per così tanto tempo si prova una sensazione strana, di doppia appartenenza e doppia estraneità al tempo stesso, come se si fosse sempre di passaggio. Certo a volte, quando sono stanco e nervoso, mi viene da pensare: «basta, ora mollo tutto e me ne torno in Italia». Ma poi, se rifletto seriamente, sono consapevole che lì non saprei cosa fare e dove andare. Ho due figlie più piccole nate dal mio secondo matrimonio, una di 14, l’altra di 7 anni, e poi il sogno del borghese piccolo piccolo di prendersi la casa in campagna una volta raggiunta la pensione non fa davvero al caso mio,

Ci diceva prima del Berghain, ma noi sappiamo che lei è un patito dell’elettronica in generale. Berlino sarà il suo paradiso in terra…

Ho un caro amico che lavora nella security del Berghain e quindi mi fa saltare l’insostenibile fila e la severa selezione che c’è all’entrata. Ogni tanto festeggio lì, ad esempio in occasione del mio compleanno. Di solito ci vado con mia moglie, e noi la chiamiamo la parentesi: si esce dalla realtà e si entra per 7-8 ore in questa enorme bolla, che poi a un certo punto scoppia e ti consente il ritorno alla normalità. Attualmente lo faccio giusto un paio di volte all’anno; per le maratone che durano un intero weekend non ho più l’età e le energie, bisogna essere giovani, oltrechè liberi da impegni e responsabilità. Per il resto sì, è verissimo, ho sempre amato la musica elettronica. Avevo molti amici dj già in Italia e l’ho seguita e vissuta fin dai suoi albori. La scena elettronica berlinese degli anni ’80 e ’90, poi, era davvero incredibile, molto più underground rispetto ai club commerciali di adesso. Posti come il Tresor, il Panorama Bar o lo stesso Berghain erano molto diversi allora, indubbiamente meno turistici. Al Berghain Sven è rimasto, l’acustica del locale è sempre eccellente, ma l’atmosfera di un tempo non credo sia più ripetibile. Anche per quanto riguarda il pubblico, in quegli anni ritrovavi spesso lo stesso gruppo di persone, si creava anche uno scambio culturale e una sorta di familiarità. Oggi vedo molta più omologazione e un’anonimità totale.

Photo: Krankenkasse © Dennis Skley – CC BY-SA 2.0

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Gianpaolo Pepe

Laureato in filosofia politica e giornalista pubblicista, i suoi interessi spaziano da Hegel alle pagelle ignoranti di Calciatori Brutti. Dal 2014 coltiva un'insana passione per la cultura e la lingua tedesche, ancora non del tutto ricambiato.

4 Responses to “«La sanità tedesca? Ottima, ma budget e burocrazia condizionano le prestazioni dei medici»”

  1. Devid

    Nell’articolo si dice che ‘Il miglior pregio è che l’assistenza, nel complesso, viene garantita a tutti, anche a chi non ha l’assicurazione, ai poveri, ai rifugiati’
    Però a me risulta che se vieni in Germania una volta fatte tutte le registrazioni e non hai ancora trovato un lavoro (magari perchè non è una cosa subito facile soprattutto a Berlino) sei costretto a fare un’assicurazione… e a pagarla di tasca propria… a meno che non fai il furbo e continui a usare la tessera sanitaria ue del tuo paese (italiana ad es.)
    Infatti, se le mie informazioni non sono errate, chiedere l’aiuto per il pagamento della copertura sanitaria (attraverso il Job center)solo nel caso in cui tu abbia lavorato almeno per 1 anno in Germania.
    Oppure sono proprio mal informato?
    Bell’articolo.

    Rispondi
    • Gianpaolo Pepe

      Gentile Devid,

      non è affatto male informato.

      É assolutamente vero che, dopo sei mesi, non si può più usare la tessera sanitaria europea e bisognerebbe provvedere a sottoscrivere un’assicurazione sanitaria tedesca. Ma nella pratica molti, specie se disoccupati, continuano a usare la tessera e mediamente il sistema sanitario tedesco chiude un occhio, garantendo di fatto una forma di welfare aggiuntivo. Credo fosse questo il senso dell’affermazione del dottor Tortarolo.

      Grazie per il commento, un caro saluto

      Gianpaolo Pepe

      Rispondi
      • Devid

        Grazie per la risposta.

        Come dice lei è vero che è concesso l’utilizzo della tessera sanitaria UE anche dopo i sei mesi… nel senso che probabilmente nessuno controlla se effettivamente vi sia una congruenza fra la tessera UE (es italiana) e la motivazione della propria presenza in territorio tedesco… quindi se si è là in vacanza piuttosto che già residenti (avendo effettuato un ‘anmeldung’ presso un Bezirk). Però ho anche sentito dire che successivamente quando avrai una tessera sanitaria tedesca e facendo i dovuti controlli verificano che sei ‘anmeldato’ (registrato) in Germania da più di sei mesi ti chiedono le somme non versate in quei mesi…addebitandoteli in busta paga o comunque chiedendoti di pagarli… per carità legittimo… ma non proprio a favore di chi fa difficoltà a sbarcare il lunario… gratuito sì ma per certi versi un po’ contorto e contraddittorio… lo dico anche per evitare che molti nostri connazionali non vengano qui pensando che possano utilizzare il servizio sanitario tedesco senza preoccupazioni e fare di tutto ‘gratuitamente’ … perchè prima o poi (se le mie informazioni non sono sbagliate) la Krankenkasse batte kassa!

        Rispondi
  2. Massimo Girani

    sono italiano, lavoro in Germania dal 10/2014 e sono residente a Monaco di Baviera; da inizio anno sono passato ad una assicurazione privata. Spesso sono in Italia e vorrei continuare a farmi visitare dal mio medico privato ed usufrire degli specialisti che conosco bene: posso presentare le fatture ottenute in Italia per i rimborsi ?

    Rispondi

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